Also erstmal guten abend^^
So wie du es willst ist es mir nicht bekannt aber ich habe da eine andere Lösung für dich zusammengstottert:
1.Erstelle unter
http://alles.kostenlos-php.de/Umfrage-Tool.php?id=Generator
eine Umfrage.
2.Du erhälst wenn deine Umfrage fertig ist einen Code Fügst du hier ein :
Den fügst du dann so ein:

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"Text über Design"
Den fügst du auch so ein :

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Noch eine kurze erklärung:
widht : Weite deines Feldes
heigt : Höhe deines Feldes
top : Abstand vom oberen Rand
left : Abstand vom linken Rand